Medicaid-Plan erleichtert Zahlung von Anbieterforderungen

Rechtzeitige und korrekte Zahlungen an Anbieter erforderlich

„Der CHPW (Community Health Plan of Washington) stellt ein Sicherheitsnetz für Unterversorgte und Geringverdiener im Bundesstaat Washington dar“, erklärt Alan Lederman, Chief Administrative Officer des CHPW. „Wir müssen unsere Anbieter auf effiziente, effektive und fristgerechte Weise bezahlen, denn wir können nicht viel Geld für Versorgung und Schutz zahlen. Deshalb müssen wir als Gesundheitsplan gelten, mit dem sich gut zusammenarbeiten lässt.“ Viele Jahre lang verließ sich der CHPW bei der Verwaltung von Ansprüchen und Zahlungen auf eine Schwesterorganisation. Doch, um es mit Ledermans Worten zu sagen, „die Beziehung war angespannt. Wir konnten nicht auf alle unsere Daten zugreifen und die Wartung des Systems war langsam und ineffizient.“ 

Fehlerhafte Daten verzögern Zahlungen

Die Organisation entschied sich dafür, die Verantwortung für Ansprüche und Zahlungen an eine Drittpartei zu übertragen, und wandte sich an NTT DATA. NTT DATA sollte als Software-as-a-Service (SaaS) Verwaltungsplattform für Ansprüche und Rechnungen fungieren sowie als Backend für Anbieter- und Mitgliederportale. Weiterhin sollte das Unternehmen BPO (Business Process Outsourcing)- und IT-Dienste bereitstellen, zum Beispiel Dateneingabe, Mailroom Services, Anspruchsabwicklung, Konfigurationsdienste und Premium-Rechnungsstellung. 

Während des Übergangs entwickelte sich jedoch die Genauigkeit der Daten zu einem Problem und schnell stauten sich viele Zehntausende von Ansprüchen. „Genau wie alle anderen Pläne unterliegt auch der CHPW in Bezug auf die Abwicklungszeit bestimmten regulatorischen Anforderungen und Richtlinien“, erklärt Julie Keeffe, Director of Exchange Strategy and Implementation des CHPW. „Doch die Ansprüche konnten nicht abgewickelt werden, da uns beim Übergang keine genauen Anbieterdaten zur Verfügung standen. 

„Unsere Anbieter zeigten sich zwar geduldig, doch sie benötigten die Gelder, um ihre Dienste weiter anbieten und unsere Patienten versorgen zu können. Wir befürchteten, gute Ärzte und andere Dienstleister nicht in unsere Liste aufnehmen oder sie dort halten zu können.“ 

Stau bei Ansprüchen erzeugt Frust

„Die Anbieter waren äußerst frustriert“, erzählt Keeffe. „An manchen Tagen erhielt ich um die 130 Nachrichten von aufgebrachten Anbietern und hatte ihnen nichts zu bieten außer meine Versprechen. Wir befürchteten, diese Anbieter zu verlieren und unseren Mitgliedern nicht länger eine hochwertige Gesundheitsversorgung bieten zu können.“ 

NTT DATA implementierte ein elektronisches Workflow-Management-System für CHPW, basierend auf einer bewährten Best-Practices-Plattform. Das System erfasst und verarbeitet elektronische Daten und optimiert Workflows mit dem Ziel, Aufgaben den jeweils zuständigen Personen oder Teams zuzuweisen. Außerdem kann das System vertragliche Details sowie andere Daten, die für die Zahlungsverarbeitung ausschlaggebend sind, verfolgen. 

Durch das Workflow-System mit automatischem Routing konnten NTT DATA und CHPW die für die Anspruchsabwicklung benötigte Zeit verringern und die Geschwindigkeit und Genauigkeit des Zahlungsvorgangs erheblich verbessern. Die Zahl der noch abzuwickelnden Ansprüche sank von 172.00 auf unter 70.00 und hat mittlerweile den neuen Ausgangswert für die Zahlungsverwaltung von 35.000 Ansprüchen erreicht. 

„Sobald unser Workflow-System seinen Betrieb aufgenommen hatte, konnten wir unseren Stau schnell beheben“, erzählt Keeffe. „Durch die Nutzung der automatisierten Workflow-Lösung von NTT DATA konnten wir bereits nach kurzer Zeit das Vertrauen unserer Anbieter in die schnellen und korrekten Zahlungen von CHPW wiederherstellen. Und das führte dazu, dass Anbieter eher bereit waren, unseren Krankenversicherungsplan zu akzeptieren. Diese Bereitschaft wiederum versetzt uns in die Lage, unseren Mitgliedern eine bessere Gesundheitsversorgung zu bieten.“ 

Ein exzellenter Ruf

Heute sorgt die Anspruchsbearbeitung bei CHPW nicht nur für zufriedene Anbieter. Die Bearbeitungsergebnisse werden auch von staatlichen Aufsichtsbehörden als exemplarisches Modell für andere Tarife auf Medicaid-Basis anerkannt. Nach Angaben von Lederman verlässt sich der Staat auf CHPW, wenn es darum geht, potentielle Probleme zu ermitteln und bei der Problemlösung mitzuwirken. Er fügt Folgendes hinzu: „Abgesehen davon, dass wir unseren Geschäftsbetrieb optimieren, steigern wir mit NTT DATA als unserem strategischen Partner auch die Gesundheit unserer Versicherten.“ 

Durch die Skalierbarkeit und Flexibilität der neuen Lösung für die Auszahlung von Ansprüchen konnte CHPW sogar seine Wettbewerbsfähigkeit innerhalb des Bundesstaats Washington steigern. „Weil das Team seine Einblicke zu diversen Technologien und geschäftlichen Best Practices, die es als führendes Unternehmen im Gesundheitswesen gewonnen hat, mit uns teilt, fühlen wir uns nun besser für zukünftige Herausforderungen gerüstet“, erzählt Lederman. „Beispielsweise lernen wir nicht bloß neue Ansätze in der Anspruchs- und Zahlungsabwicklung kennen, sondern erfahren auch, wie wir unser Engagement für die Gemeinde und die Bereitstellung unserer Dienstleistungen durch Technologien wie soziale Medien und Analysen verbessern können. Es bestehen keine Zweifel, dass von unserer strategischen Partnerschaft mit NTT DATA letztendlich auch unsere CHPW-Mitglieder profitieren.“*

*Diese Fallstudie wurde ursprünglich von Dell Services verfasst. Dell Services heißt seit November 2016 NTT DATA Services.